附件3

广西工业企业研发机构备案

申报样书

企业名称：

企业地址：

研发机构地址：

申报联系人：

联系电话：

申报日期：

年 月 日

自治区工业和信息化厅 科学技术厅制

说 明

1. 申报样书仅供各申报单位提前了解将在工业创新管理系统（http://www.gxgycx.com）填报的相关内容，除需要提供的佐证材料外，本样书不需要再单独编印上传。

2. 申报样书的各项内容由申报单位认真、据实在工业创新管理系统里进行填报。各表内栏目及文字阐述部分原则上不得空缺，无相关内容请填写“无”。

3. 企业简介文字叙述应简明扼要、重点突出；各项数据准确、真实、可靠。

4. 表中的各数据项除明确要求填报上年度值的，原则上应填报截止到填写日的累计值。

5. 表中的企业职工人数是指申报单位在职职工人数，包括合作单位派驻的科研及管理人员，不含兼职人员。

6. 表中的研发人员数和研发人员信息，应填报申请单位在研发一线常驻或合作单位派驻的直接参与具体的科学研究、技术开发活动的人员，不含科研管理、服务人员。

7. 研发机构名称和组织形式由申报单位根据实际自行确定，原则上应体现企业研发特点和领域特色。

广西工业企业研发机构情况表

企业基本情况	企业名称
企业地址
所属地
统一社会信用代码
联系人
联系电话
所属产业
行业类别	2位数代码+名称

（示例：14食品制造业）
上年度营业收入（万元）
其中：主营业务收入（万元）
企业职工人数
企业性质	(国有 (民营 (外资

(合资 (其他
企业类型	规上企业	(是 (否	高新技术企业	(是 (否
企业简介

（150字以内）

研发机构情况	研发机构名称
研发机构地址
研发机构形式	(内设机构，无法独立核算 (独立于生产场所，可独立核算

(独立法人
研发机构建设水平	(国家级 (自治区级 (市级 (自建
研发人员数（人）
研发场地面积（㎡）
研发仪器设备原值（万元，累计值）
研发项目数（项）
上年度研发经费（万元）
研发经费占主营业务收入的比重（%）
申报备案层级	(自治区级研发机构 (市级研发机构
注：研发人员、研发设备、研发经费、研发项目填报应与统计报表107-1、107-2数据保持一致。

研发人员信息表

序号	姓名	学历	研究领域	工作单位	职称	备注

研发仪器设备信息表

序号	设备名称	设备型号	数量	单价（万元）	总价（万元）	备注
合计：企业研发设备共计 万元

在研研发项目信息表

序号	项目等级	项目名称	下达文件名	备注
注：1. 项目等级按照国家级、自治区级、市级、自研填写。

2. 国家级、自治区级、市级研发项目应同时填写下达文件名。

真实性承诺函

本企业已了解广西壮族自治区工业企业研发机构备案申报要求，对本次申报郑重承诺如下：

本企业已建立研发机构，且开展了研发活动；并按照财务会计制度要求，规范进行了研发费用归集和账务处理；所提交的申报材料及相关内容真实、准确、完整。

如有违反上述承诺的不诚信行为，愿意承担由此引发的全部责任和后果。

申报单位：

年 月 日

需要提供的佐证材料

1. 企业法人营业执照副本复印件。

2. 已建立并实施规范的研发机构运营管理制度、研发项目管理制度等材料。

3. 研发机构主要研发设备及办公场所图片等。

4. 如企业已按照研发活动统计报表制度做好研发归集入统，提供上报统计云联网直报系统的企业研究开发项目情况（107-1表）、企业研究开发活动及相关情况（107-2表）。